名簿登録・更新フォーム/Registration Form

LC/卒年 LC / 
※半角英数字 例)慶應 / 1969
氏名
フリガナ
旧姓
性別
現住所 ※ハイフンおよび半角数字 例)104-0061

※都道府県以下からお書きください。
メールアドレス (メイン)
(予備)
※半角英数字 例)aaa@AIESEC Alumni Japan.net
※メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違って記入されるとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。
電話番号
※ハイフンおよび半角数字 例)03-0000-0000
FAX番号
※ハイフンおよび半角数字 例)03-0000-0000
携帯電話番号
※ハイフンおよび半角数字 例)090-0000-0000
勤務先
所属
勤務先電話番号
※ハイフンおよび半角数字 例)03-0000-0000
ご連絡内容の許諾 もしも下記項目のうち許諾されない項目がありましたら、チェックを外してください。







個人情報の取扱いについて もしも下記項目のうち許諾されない項目がありましたら、チェックを外してください。



氏名、自宅住所、自宅電話、勤務先、勤務先電話、メールアドレス
ご記入が済みましたら、入力内容の確認をしたうえで「送信」ボタンを押してください。
入力をやり直す場合は「リセット」ボタンを押してください。